Атеросклероз головного мозга
Атеросклероз (греч. athḗra, кашица + sklḗrōsis, затвердевание[1]) — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина в просвете сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации (закупорки сосуда).
Формирование бляшки происходит в несколько стадий:
1 стадия — стадия жировых пятен, полосок. При этой стадии во внутренней оболочке стенок сосудов откладываются липиды, преимущественно холестерин.
2 стадия — липосклероз. В области жировых пятен происходит образование соединительной ткани и формируется бляшка. Ее поверхность может изъязвляться, трескаться, в трещинах оседает фибрин и тромбоциты. Бляшка нестабильна, от нее могут отрываться небольшие части и с кровеносным потоком попадать в более мелкие сосуды головного мозга и вызывает инсульт.
3 стадия — атерокальциноз. Происходит отложение солей кальция и уплотнение бляшки. Постепенно бляшка увеличивается и может полностью закупорить просвет сосуда.
Причины атеросклероза
К модифицируемым факторам относят:
1.образ жизни (гиподинамия, злоупотребление жирной, богатой холестерином пищей, ожирение, курение);
2. артериальная гипертензия, артериальное давление 140/90мм.рт.ст. и выше;
3. сахарный диабет, уровень глюкозы в крови натощак более 6ммоль/л;
4.гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови).
К не модифицируемым факторам относят:
1. возраст: мужчины старше 45 чет и женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой;
2. мужской пол (мужчины раньше женщин на 10 лет заболевают атеросклерозом);
3. наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза. Семейные гиперхолестеринемии, имеющие генетическую основу. Инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть у ближайших родственников в возрасте до 55 лет мужчины и 65 лет женщины.
Симптомы атеросклероза головного мозга:
— шум в ушах;
— головные боли (цефалгия), головокружения;
— повышенное артериальное давление;
— вялость, повышенная утомляемость;
— изменение в поведении личности;
— повышенная нервозность, возбудимость;
— проблемы с координацией движения, ориентирования в пространстве;
— ухудшение памяти;
— перенесенные инсульты и транзиторные ишемические атаки
Диагностика:
— общие и биохимические исследования крови, мочи, липидный профиль
— электрокардиограмма;
— ультразвуковое допплеровское исследование сонных артерий;
— компьютерная ангиотомография;
— магниторезонансная ангиография.
В зависимости от полученного показателя различают степени стеноза:
— малая — от 0 до 29%;
— умеренная — от 30% до половины сосуда;
— выраженная — до 69%;
— критическая — от 70 до 99%;
— полная окклюзия — 100%.
Лечение атеросклероза включает в себя следующую схему:
1. Полный отказ от вредных привычек: курение, алкоголь.
2. Соблюдение диеты против атеросклероза
3. Активный образ жизни;
4. Медикаментозная терапия;
5. Хирургическое вмешательство (при стенозе >60%).
Нужно помнить, чем раньше атеросклероз будет определен, и чем раньше пациент начнет его лечение, тем положительней будет прогноз его лечения.
Показания к оперативному лечению
По результатам рандомизированных исследований показано оперативное лечение:
Пациентам, перенесших инсульт или ТИА со стенозом сонных артерий >60%.
При выраженном стенозе – от 70 до 99% у ассимптомных пациентов.
Этапы каротидной эндартерэктомии:
1. Наркоз
2. Разрез кожи над сонной артерии
3. Выделение общей сонной артерии и её ветвей
4. Пережатие артерии
5. Артериотомия - рассечение стенок артерии
6. Удаление атеросклеротической бляшки
7. Сосудистый шов артерию
8. Запуск кровотока
9. Зашивание раны
В нейрохирургическом отделении ГАУЗ Брянской городской больницы №1 за период с 01.01.2016 по 12.08.2017 было пролечено 55 пациента с различной патологией магистральных артерий головы, которым выполнено 68 операций, 23 операции в 2016 и 45 операции в 2017. Из них: 63 каротидных эндартерэктомии, 2 клипирования шейки аневризм головного мозга, 2 экстра-интракраниальных мозговых анастомоза, 1 позвоночно-сонное шунтирование.
Выполняется операция каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта. За период с 12.07.2017 по 12.08. 2017 выполнено 10 каротидных эндартерэктомий в остром периоде ишемического инсульта.
Клинический пример №1. Больной Е., 70 лет, заболел остро 30.05.2017, когда резко ослабла правая рука, нарушилась речь, через несколько минут симптомы регрессировали. Проходил стационарное лечение в неврологическом отделении первичного сосудистого центра Брянской городской больницы №1 с 30.05.2017 по 06.06.2017 с диагнозом: Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии. 05.07.2017 около 23:00 внезапно появилось нарушение речи и движение в правых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в Брянскую городскую больницу №1. Госпитализирован в неврологическое отделение первичного сосудистого центра. При обследовании выставлен диагноз: Стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы. Стеноз 98% внутренней сонной артерии слева. Стеноз 67% внутренней сонной артерии справа. Осложнение: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Пациенту рекомендована операция на левой сонной артерии в срочном порядке. 12.07.17 пациент переведен в нейрохирургическое отделении и в этот же день выполнена операция каротидная эндартерэктомия слева. 21.07.2017 пациент в удовлетворительном состоянии и без неврологического дефицита выписан. В сентябре 2017г. планируется операция на правой внутренней сонной артерии.
Рис. 1.1 СКТ АГ - правая ВСА 1.2 СКТ АГ - левая ВСА 1.3 Удаленная бляшка
Впервые в Брянской городской больнице №1 выполнена операция экстра-интракраниальный мозговой анастамоз у пациента со сложным поражением магистральных артерий головы.
Клинический пример №2. Больной К., 59 лет, заболел остро 15.06.2016, когда резко появилось нарушение речи и движения в правых конечностях. Пациент был госпитализирован в неврологическое отделение первичного сосудистого центра Брянской городской больницы №1. При обследовании больного выявлено нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии, окклюзия левой сонной артерии, стеноз 82% правой внутренней сонной артерии, гипоплазия левой позвоночной артерии. Первым этапом 10.05.2017 выполнен экстра-интракраниальный мозговой анастомоз. Через 1 месяц у пациента на УЗИ подтверждено функционирование данного анастомоза. Благодаря этому, появилась возможность выполнить операцию на правой сонной артерии. 21.06.2017 выполнена каротидная эндартерэктомия справа.
Рис. 2-1.СКТ АГ левой ВСА. 2-2. СКТ АГ ЭИКМА 2- 3. Функционирующий анастамоз на УЗДГ
Рис.2-4 СКТ АГ до и после операции.
Впервые в Брянской городской больнице №1 выполнена операция клипирование шейки аневризм сосудов головного мозга.
Клинический пример №3. Больная И., 61 год, заболела остро вечером 30.05.2017, когда при повышении АД появилось нарушение речи, и движений в левых конечностях. Пациентка госпитализирована в неврологическое отделение первичного сосудистого центра Брянской городской больницы №1. При обследовании больной верифицировано нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правой височной доли, аневризма бифуркации правой средней мозговой артерии, аневризма каротидно-офтальмического сегмента внутренней сонной артерии. 07.07.2017 выполнена операция: клипирование шейки аневризм бифуркации средней мозговой артерии и каротидно-офтальмического сегмента внутренней сонной артерии справа.
Рис.3-1 СКТ АГ до и после операции.
Впервые в Брянской городской больнице №1 выполнена операция позвоночно-сонное шунтирование.
Клинический пример №4. Больной Л., 67 лет, заболел остро 23.11.2016, когда появилось нарушение зрения на оба глаза, шаткость. При обследовании выставлен диагноз: Стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы. Стеноз 95% устья позвоночной артерии слева. Стеноз 70% внутренней сонной артерии слева. Стеноз 70% внутренней сонной артерии справа. Осложнение: ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базиллярном бассейне. Первым этапом 20.01.2017 одномоментно выполнены операции каротидная эндартерэктомия и позвоночно-сонное шунтирование слева. Вторым этапом 3.03.2017 выполнена операция каротидная эндартерэктомия справа.
Рис. 4-1. СКТ АГ - устья ПА 4- 2. СКТ АГ - правая ВСА 4-3. СКТ АГ - левая ВСА
Рис. 4-4. Удаленные атеросклеротические бляшки 4-5. Бляшка с флотирующим тромбом
Среди причин смерти острое нарушение мозгового кровообращения занимает второе место в России. В нашей стране инсульт ежегодно развивается более чем у 450 000 человек, из которых примерно 35-50% умирают в остром периоде заболевания или в течение первого года, 80% выживших пациентов остаются инвалидами и нуждаются в дополнительном уходе. Две трети ишемических инсультов связаны с окклюзионно-стенозирующей патологией сонных артерий. Согласно CardiovascularHealthStudy, TheBerlinAgingStudy, Фрагминскому исследованию, каротидные стенозы более 50% встречаются у 5-10% людей старше 65 лет. На сегодняшний день не остается сомнений в приоритете хирургического метода лечения данной патологии. (Крылов В.В. с соавт., 2013г).
